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新建社区肌少症与衰弱初筛记录
当前页面按 PDF 六个部分录入，提交后由后端自动计算评分。
一、基本信息
筛查社区
筛查日期
姓名
手机号码
性别
请选择
男
女
年龄
身高 cm
体重 kg
居住状态
请选择
独居
与配偶同住
与子女同住
养老机构
文化程度
请选择
文盲
识字，但未上过小学
小学
初中
中专或高中
大学及以上（含大专）
既往病史
糖尿病
高血压
心血管病
心力衰竭
肾脏疾病
哮喘
慢阻肺
脑卒中
关节炎
恶性肿瘤（微小皮肤癌除外）
骨质疏松
睡眠障碍
焦虑
抑郁
营养不良
其他
其他病史
手术史
请选择
无
有
手术名称
手术时间 年
目前用药
药物1名称
剂量
用法
药物2名称
剂量
用法
药物3名称
剂量
用法
吸烟 支/日
吸烟 年
吸烟状态
请选择
未戒烟
已戒烟
戒烟年数
饮酒
请选择
未戒酒
已戒酒
戒酒年数
运动习惯
请选择
规律运动
偶尔运动
长期不运动
睡眠
请选择
正常（6-8小时）
异常
无不良史
二、临床症状与高危因素评估
近1年跌倒史
请选择
无
有
跌倒次数
乏力感（1个月）
请选择
持续乏力
活动后乏力
无乏力
运动受限
请选择
有
无
初步风险等级
自动计算为准
低风险
高风险
危险因素判定
不良生活方式（吸烟/饮酒）
慢性病史
多重用药
营养不良
焦虑抑郁/睡眠障碍
独居
无高危因素
三、营养筛查 MNA-SF
摄食减少
请选择
严重的食欲下降 0分
轻度的食欲下降 1分
无食欲下降 2分
体重下降
请选择
超过3kg 0分
不清楚 1分
1-3kg 2分
无体重下降 3分
活动能力
请选择
需卧床或长期坐着 0分
不能外出 1分
能独立外出 2分
精神创伤或急性疾病
请选择
是 0分
否 2分
神经精神问题
请选择
严重智力减退或抑郁 0分
轻度智力减退 1分
无精神问题 2分
BMI分值
按身高体重自动计算
BMI≤19 0分
BMI 19-21 1分
BMI 21-23 2分
BMI≥23 3分
无法准确 BMI 时用小腿围替代
营养筛查得分和结果判定提交后自动统计，显示在详情页本项最后。
四、衰弱专项筛查 FRAIL
活力
在过去一个月里，您是否因体力不支无法完成您想做的事？
请选择
是
否
力量
在过去一个月里，您在不用任何辅助工具及不用他人帮助的情况下，中途不休息爬一层楼梯有困难？
请选择
是
否
活动
在过去一个月里，您在不用任何辅助工具及不用他人帮助的情况下，走完100m较困难？
请选择
是
否
健康状况
您是否被确诊过以下疾病中的5项或以上？糖尿病、高血压、心血管病、心力衰竭、肾脏疾病、哮喘、慢阻肺、脑卒中、关节炎、恶性肿瘤等。
请选择
是
否
体重下降
您是否1年或更短时间内体重下降超过5%？
请选择
是
否
FRAIL 阳性项数、结果判定和最终结果提交后自动统计，显示在详情页本项最后。
五、肌少症专项筛查
小腿围：双侧各测2次取均值，取双侧均值中的较小值判定。
左侧第1次 cm
左侧第2次 cm
右侧第1次 cm
右侧第2次 cm
握力：惯用手测3次，取最大值判定。
惯用手
请选择
左
右
握力第1次 kg
握力第2次 kg
握力第3次 kg
5次椅子起坐时间 s
肌肉力量
请选择
无困难 0分
轻度困难 1分
非常困难/无法完成 2分
辅助步行
请选择
无困难 0分
轻度困难 1分
非常困难/无法完成 2分
椅子起立
请选择
无困难 0分
轻度困难 1分
非常困难/无法完成 2分
爬楼梯
请选择
无困难 0分
轻度困难 1分
非常困难/无法完成 2分
跌倒
请选择
没有 0分
1-3次 1分
≥4次 2分
小腿围、握力、SARC-CalF 和肌少症最终结果提交后自动统计，显示在详情页本项最后。
六、筛查结论与处理建议
半年后复评日期
评估者签名
日期
阳性：至医院确诊
阳性：健康教育、营养支持、个性化运动处方、多重用药管理等
综合结果提交后按前述三项自动给出。阴性对应“健康宣教”，并填写半年后复评日期；任一阳性时，请选择上方阳性处理建议。
提交
取消
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